En el año 2007 se publicó la "Guía Conjunta de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología" (ESH/ESC), cuyo objetivo fundamental fue intentar ofrecer la mejor información disponible y la más equilibrada a todos los profesionales sanitarios que intervienen en el manejo de la hipertensión arterial (HTA). Sin embargo, algunos estudios recientes han modificado conceptos previos y sugieren que nuevas recomendaciones basadas en sus evidencias podrían ser más apropiadas. Los puntos más relevantes que trata la revisión del año 2009 hacen mención a la valoración del daño orgánico subclínico en la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) total, los nuevos objetivos de control de la presión arterial (PA) y la aproximación al tratamiento con las diferentes estrategias disponibles.
En la valoración del daño a órganos diana (DOD), se insiste en el interés del electrocardiograma y de nuevos indicadores de hipertrofia ventricular izquierda. Se refuerza el papel de la relación entre el grosor íntima/ media carotidea, velocidad de onda del pulso y de la microalbuminuria en la predicción de eventos vasculares. Nuevas medidas adicionales, como la resonancia magnética, adquieren protagonismo en determinadas situaciones. La evidencia del papel pronóstico del daño subclínico continúa creciendo, por ello la cuantificación del RCV total debería incluir una búsqueda activa de DOD en el diagnóstico y durante el seguimiento, ya que muchos tratamientos inducen cambios y ello ofrece información acerca de si evitamos la progresión del daño y, posiblemente, la aparición de eventos cardiovasculares. No está claro si el daño subclínico puede implicar un RCV elevado en los sujetos con PA normal-alta. Sin embargo, el DOD, cuando es importante o afecta a múltiples órganos o se acompaña de otros factores de riesgo, está asociado con un incremento del riesgo de 2-3 veces en sujetos normotensos.
Nuevos objetivos de presión arterial
Respecto a los objetivos de PA a alcanzar y mantener con el tratamiento, la recomendación para la población general hipertensa es el descenso de la PA por debajo de 140/90 mmHg, siendo aconsejable que todo paciente hipertenso alcance y mantenga valores entre 130-139 mmHg de PA sistólica y entre 85-89 mmHg de PA diastólica. De igual manera, en la población hipertensa diabética, la recomendación general es el descenso de la PA por debajo de 140/90 mmHg, siendo aconsejable que todo paciente diabético alcance valores lo más cercanos posible a 130 mmHg de PA sistólica y a 85 mmHg de PA diastólica. En pacientes con enfermedad coronaria o con otra localización de ateromatosis no se aconseja una reducción de la PA por debajo de 120/75 mmHg por mayor incidencia de episodios cardiovasculares (curva en J).
Objetivos de control en población hipertensa

• El principal objetivo de control es reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, disminuyendo la PA y controlando otros factores de riesgo asociados.
• La PA debe reducirse por debajo de 140/90 mmHg, intentando alcanzar y mantener la PAS entre 130- 139 mmHg y la diastólica entre 85-89 mmHg.
• En diabetes, los objetivos de control de la PA deben ser inferiores a 140/90 mmHg, intentando alcanzar valores cercanos a 130/85 mmHg.
• En población de alto o muy alto riesgo cardiovascular (ictus, infarto de miocardio, insuficiencia renal o proteinuria) el objetivo debe ser alcanzar una PA sistólica por debajo de 140 mmHg (entre 130-139 de PAS).
• En población anciana (< 80 años) el objetivo de PA es < 140/90 mmHg.
• En población muy anciana (> 80 años) el objetivo de PA es < 150/90 mmHg (estudio HYVET).
• Para conseguir con más facilidad los objetivos de control de la PA, el tratamiento antihipertensivo debería iniciarse antes de que se produzca afectación cardiovascular.

¿Cuándo iniciar el tratamiento?
Aunque la evidencia es escasa, parece razonable recomendar el inicio del tratamiento a los hipertensos grado 1 de riesgo bajo/moderado después de un período razonable de cambios en los estilos de vida. Es aconsejable iniciar pronto el tratamiento en hipertensos grado 1 de alto riesgo y en los hipertensos grado 2-3. Puede ser prudente aconsejar el inicio del tratamiento a los diabéticos con PA normal-alta si tienen DOD. En general, parece prudente indicar el inicio del tratamiento antes de que aparezca DOD.
Fármacos antihipertensivos
Respecto a la elección de fármacos antihipertensivos, datos disponibles de metaanálisis de amplia escala confirman que las cinco clases de subgrupos terapéuticos (diuréticos, IECA, calcioantagonistas, ARA II y betabloqueantes) no difieren significativamente en su capacidad para descender la PA en la HTA. Cada clase de fármaco tiene efectos favorables y contraindicaciones en situaciones clínicas específicas. Por consiguiente, la elección debe hacerse en función de estas evidencias.
La mayoría de los pacientes necesitan al menos dos fármacos para alcanzar objetivos de control. En pacientes mal controlados en monoterapia, si no hay evidencia de efectos secundarios o no eficacia, la mejor estrategia es añadir un segundo fármaco.
La combinación de dos antihipertensivos también puede tener ventajas en el inicio de tratamiento, sobre todo en pacientes de alto RCV en los que sea deseable el control de la PA. Cuando sea posible, debería preferirse el uso de combinaciones en dosis únicas (una única píldora) ya que la simplificación del tratamiento es ventajosa para su cumplimiento. Las combinaciones fijas deben ser preferidas. La combinación de un bloqueador del sistema renina angiotensina y un calcioantagonista parece ser la más efectiva y las combinaciones de un diurético y un betabloqueante en personas con riesgo de diabetes y de un IECA y un ARA II deben evitarse.
Muchas decisiones importantes en el manejo de HTA son actualmente tomadas sin el apoyo de evidencia de ensayos controlados y aleatorizados; hacen falta ensayos adecuadamente diseñados para resolver muchas dudas en el tratamiento farmacológico de la HTA.

La presencia de afectación renal en los pacientes con enfermedad cardiovascular confiere un carácter pronóstico y un incremento del riesgo cardiovascular. La disfunción renal es un marcador de lesiones del árbol vascular a otros niveles, y su detección permite una identificación precoz de aquellos individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares con la finalidad de mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el diagnóstico y tratamiento. La determinación de creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La valoración de la afectación renal del paciente con enfermedad cardiovascular se llevará a cabo mediante la determinación de albuminuria en una muestra aislada de orina (cociente albúmina/creatinina) y por la estimación del filtrado glomerular a partir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina. Se recomienda, en primer lugar, la fórmula del estudio MDRD. Como alternativa, puede utilizarse la fórmula de Cockcroft-Gault. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora la estimación del FG a partir de las ecuaciones, salvo en determinadas circunstancias. La determinación del FG a partir de las fórmulas derivadas de la creatinina y la medición de albuminuria por cociente albúmina/creatina en una muestra de orina deben formar parte de la valoración del riesgo cardiovascular en todos los pacientes.

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de mortalidad en la mayoría de los países industrializados. La patología arterial es uno de los principales factores que contribuyen al aumento de la morbimortalidad cardiovascular. El inicio y desarrollo de las alteraciones tanto estructurales como funcionales de las arterias, como la arterioesclerosis, sólo es parcialmente conocido. Dada la naturaleza insidiosa de la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular y del proceso arterioesclerótico, poder detectar precozmente los cambios y las lesiones arteriales puede ayudarnos, en la práctica clínica, a identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares.
La rigidez arterial (RA) no solamente es un factor de riesgo en la morbimortalidad cardiovascular, sino también un marcador en la clínica para la prevención de eventos cardiovasculares como los accidentes cerebrovasculares (AVC) y la cardiopatía isquémica (CI). El aumento de la rigidez arterial ocasiona un aumento de la presión arterial sistólica (PAS), de la presión de pulso (PP) incrementando la poscarga, reduce el flujo sanguíneo subendocárdico y, a la vez, aumenta el estrés pulsátil en las arterias periféricas. Las propiedades elásticas de las grandes arterias tienen tanto efectos directos como indirectos sobre la hemodinámica circulatoria, manifestándose mediante alteraciones en la intensidad y en el tiempo de la onda refleja. Con la edad, las arterias se vuelven más rígidas, lo cual origina un incremento en la velocidad de la onda de pulso, ocasiona un retorno precoz de la onda refleja a la aorta ascendente, aumenta la presión sistólica al final del período sistólico y, a su vez, aumenta el trabajo cardíaco. La rigidez arterial que se produce con la edad (principalmente la aórtica) es la causa de la hipertensión sistólica aislada (HSA) siendo, además, una de las principales causas de la insuficiencia cardíaca en el anciano. La presencia de hipertensión arterial y de otros factores de riesgo como la hipercolesterolemia, diabetes mellitus y el tabaquismo aumentan los cambios que se producen en la pared arterial, es decir, aumentan la rigidez arterial.
Diversos métodos pueden ser utilizados para estudiar la estructura y función de las grandes arterias. Algunos de ellos son complejos, por lo que limitan su aplicación en la práctica clínica diaria.
Métodos invasivos
Estos métodos, como la angiografía u otras técnicas de imagen, permiten una valoración precisa de la luz arterial o un análisis de la estructura de la pared arterial. Su uso es complejo, costoso y requiere un equipo muy sofisticado y con personal muy entrenado, lo cual limita su utilización en la clínica diaria.
Métodos no invasivos
Estos métodos se basan en técnicas de ultrasonidos (ultrasonografía de alta definición, echo-doppler, echo-tracking) y análisis computadorizado de señales de vídeo y/o ultrasonidos para estudiar la función y/o la estructura de algunas arterias accesibles por estos métodos. La utilización de estas técnicas relativamente sofisticadas queda limitada a determinados laboratorios de investigación.
En la actualidad, dentro de estos métodos se están utilizando: la velocidad de la onda de pulso (VOP) y el análisis de la onda de pulso (PWA). Dichas técnicas son sencillas, precisas, reproducibles y fáciles de utilizar en la práctica clínica diaria.

A la hora de planificar la vigilancia de la salud en trabajadores sanitarios es innegable la existencia de un riesgo biológico, pero dicho riesgo es difícil de concretar respecto a los agentes etiológicos y complejo de cuantificar. Por ello, resulta imprescindible una estrecha colaboración del personal sanitario del servicio de prevención con los técnicos para realizar una correcta evaluación del riesgo.
Realizada la evaluación de riesgos, se establecerá un protocolo de vigilancia de la salud basado principalmente en una exhaustiva anamnesis de antecedentes vacunales y enfermedades infecciosas padecidas, así como en las pruebas diagnósticas de laboratorio (con consentimiento informado).
En el informe de resultados entregado al trabajador se deberán definir claramente los hallazgos, las recomendaciones vacunales y las pruebas complementarias que haya que realizar a la vista de los hallazgos.
La conclusión del protocolo será el informe de aptitud. En este informe serán declarados "no aptos temporales" todos aquellos trabajadores que estén en fase aguda de enfermedad infecciosa hasta el alta laboral y epidemiológica. Además, serán declarados "no aptos" los profesionales afectados por enfermedad infecciosa crónica que realicen procedimientos invasores predisponentes a exposiciones y se planteará su remisión al INSS para valorar una posible incapacidad permanente.

Se presenta el procedimiento denominado BIOGAVAL, método válido para la evaluación del riesgo de exposición de los trabajadores frente al contacto con agentes biológicos. Este método exige la colaboración entre los componentes técnicos y sanitarios del Servicio de Prevención.
El procedimiento consiste en la recogida de información sobre aquellos agentes biológicos que con mayor probabilidad puedan estar presentes en los diferentes puestos de trabajo y sobre los trabajadores expuestos.Las variables utilizadas para evaluar el riesgo al que se pueden encontrar expuestos los trabajadores para cada agente son las siguientes: tipo de daño que produce, vía de transmisión, tasa de incidencia en la población general en el año anterior, porcentaje de trabajadores que son inmunes a este agente y frecuencia de realización de tareas de riesgo a lo largo de la jornada.
Los valores obtenidos son matizados posteriormente mediante la cumplimentación de un cuestionario que recoge las medidas higiénicas aplicadas en ese puesto de trabajo, para calcular –por último– el nivel de riesgo al que están expuestos los trabajadores en su puesto de trabajo frente a cada uno de los agentes implicados.

El riesgo biológico es el más frecuente y grave entre los sanitarios, especialmente entre los que tienen un contacto directo y prolongado con los pacientes. Y son los profesionales de enfermería los que presentan un mayor número de exposiciones ocupacionales accidentales. Infecciones como la HB, HC y VIH siguen siendo un riesgo en nuestro trabajo.
Las exposiciones a sangre y fluidos a través del contacto directo (pinchazo, corte, salpicadura) junto con las transmisiones aéreas de las que somos susceptibles (gripe, neumonías, meningitis, TBC, sarampión, rubeola, parotiditis, varicela) nos provocan enfermedades y somos vía de transmisión nosocomial hacia pacientes, compañeros y el entorno familiar.
La percepción de riesgo y la cultura preventiva son bajas, es un problema de cultura social y sanitaria. En la aplicación de medidas para evitar las exposiciones hay tres premisas fundamentales:

• Actualización y formación continuada en conocimientos. Es obligación de los empleadores la formación de los trabajadores en los aspectos que incidan en su salud. La actualización de conocimientos debe constituir un reto para mejorar la calidad asistencial, la seguridad del paciente y la del trabajador. Los sanitarios mejor formados y con más tiempo para dedicar a los pacientes, sufren y hacen sufrir menos errores sanitarios.
• Aplicación de protocolos de trabajo y precauciones estándar. Siguen observándose carencias en su aplicación. Se sigue reencapuchando (7% de los pinchazos), la eliminación es incorrecta (60% de exposiciones tras utilización), utilización incorrecta de guantes, higiene de manos mejorable. No se valoran las exposiciones y quedan sin notificarse y sin seguimiento un elevado porcentaje (50%).
• Utilización de materiales de seguridad biológica. Se están incorporando al mercado sanitario. Desde las comunidades autónomas se han desarrollado iniciativas para introducirlos, pero sigue pesando el criterio economicista sobre el prevencionista. Los sanitarios deberíamos ser mucho más exigentes. Las administraciones deberían velar para evitar la accidentabilidad. Los costes directos son superiores a la inversión necesaria. Las situaciones a las que se enfrenta un trabajador que sufre una punción son dolorosas y graves. ¿Quién es responsable ante un pinchazo por no haber dotado de materiales de bioseguridad?

La modificación de las actitudes y comportamientos es un proceso largo y difícil que debe intensificarse, por nuestra propia seguridad y por la salud de las personas a las que cuidamos.