El tratamiento del síndrome metabólico (SM) debe ir dirigido a evitar el desarrollo de enfermedad cardiovascular y/o diabetes mellitus tipo 2, o sus complicaciones si dichas patologías ya estuvieran presentes.
En cuanto a los objetivos terapéuticos, debemos distinguir entre aquellos esenciales, comunes a todos los casos, dirigidos a luchar contra el aumento de la resistencia a la insulina, y aquellos otros específicos para cada factor de riesgo.
Los objetivos terapéuticos varían según el nivel de riesgo cardiovascular del paciente para cuyo cálculo podemos utilizar cualquiera de las tablas disponibles, siendo adecuada la utilización en Atención Primaria de la tabla SCORE para países de bajo riesgo.
En primer lugar, como proceso fisiopatológico esencial en el desarrollo del SM, debemos proponernos la disminución del peso corporal.
¿En qué casos? En aquellos pacientes con sobrepeso (IMC de 25-29,9 kg/m²) y otros FR o aumento del perímetro abdominal y en todos los que presenten obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²).
Es necesario insistir en que una alimentación inadecuada con una mayor ingesta de calorías de las necesarias se enmarca dentro de un aprendizaje erróneo, bien sea desde la infancia en el ámbito familiar y/o como manejo disfuncional de procesos ansioso-depresivos, que crean hábitos permanentes. Por lo tanto, la dieta hipocalórica debe ir dirigida de manera fundamental a "aprender a comer" y no sólo a bajar de peso si queremos que éste se mantenga.
Como terapia farmacológica, tenemos la posibilidad de apoyarnos con orlistat, un inhibidor de las lipasas intestinales por lo que inhibe la absorción de grasa. Rimonabant y sibutramina fueron retirados por un mal perfil riesgo/beneficio.
El ejercicio físico, más allá de su colaboración para la disminución de peso, mejora la resistencia a la insulina, el perfil lipídico y el control de la HTA. Se recomienda un ejercicio aeróbico de 30 minutos diarios como mínimo, durante tres días no consecutivos a la semana, siendo aconsejables cinco días.
En caso de hipertensión arterial como parte de un SM debemos plantearnos metas de TA de < 130/85. Si su TA es mayor, comenzaremos con cambios en el estilo de vida (CEV) y añadiremos farmacoterapia si éstos no son efectivos. En caso de presencia de DM, comenzaremos directamente con ambas intervenciones (CEV + fármacos). Si el paciente presenta enfermedad cardiovascular o renal establecida perseguiremos una TA de < 120/80. Si su TA es mayor, comenzaremos directamente con CEV y fármacos.
En cuanto a los fármacos a utilizar, recordaremos que los diuréticos y betabloqueantes favorecen la insulinorresistencia y empeoran el perfil lipídico, los IECA y ARA-II mejoran ambos y los calcioantagonistas mejoran la primera y no influyen en los lípidos.
En los pacientes con dislipemias y SM el objetivo terapéutico primario será el control del c-LDL, en caso de estar elevado, y los secundarios el control de triglicéridos y c-HDL.
En la elevación de c-LDL las cifras a conseguir con el tratamiento corresponderán a los del nivel de riesgo superior al calculado: si el RCV es bajo, la cifra a conseguir de c-LDL será < 130 mg/dl (como si el riesgo fuera moderado). Si el riesgo es moderado, la meta será un c-LDL < 100 mg/dl (como si el riesgo fuera alto). Como terapia usaremos estatinas combinadas si es necesario con ecetimiba.
Si los triglicéridos están en niveles cercanos a 400 mg/dl, e incluso a partir de 240 mg/dl, no será posible el cálculo del c-LDL y los objetivos serán fijados en las cifras de colesterol no-HDL (CT menos c-HDL), cuyos valores serán los fijados para el c-LDL sumándoles 30 mg/dl.
En caso de elevación de c-HDL, el objetivo será conseguir cifras superiores a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres y para los triglicéridos de < 150 mg/dl, objetivos que trataremos de conseguir con fibratos, ácido nicotínico o ácidos grasos omega-3. Antes de asociar un fibrato a una estatina deberíamos asegurarnos la optimización del control glucémico. Tanto ésta como algunos fármacos hipoglucemiantes mejoran el perfil lipídico.
Para la diabetes, consideraremos como objetivo terapéutico una hemoglobina glucosilada (HbA1c) de < 7%. El tratamiento de elección inicial será la metformina que se asociará con otro fármaco oral si no conseguimos buen control. La insulinización se planteará precozmente si con terapia oral (2-3 fármacos) no conseguimos los resultados requeridos, pudiendo combinarse con dichos fármacos, especialmente con metformina.

Es consenso mundial, y práctica común en la clínica diaria de los servicios médicos, realizar pruebas clínicas y exploraciones encaminadas a la detección de los factores de riesgos cardiovasculares. Además, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en España y en los principales países desarrollados. Uno de cada tres adultos cumple los criterios para sufrir el síndrome metabólico (SM), presentando un 20% más de riesgo de sufrir un episodio coronario en los diez años siguientes.
El conocimiento de estos factores de riesgos, y el que sean modificables, permiten definir e implantar estrategias de prevención. Pero, en ocasiones, no existe un sólo factor de riesgo cardiovascular (FRCV), sino que se agregan unos a otros, estando demostrado que la detección de varios de ellos en un mismo individuo aumenta el riesgo mucho más que una simple suma aritmética de riesgos de cada uno de ellos por separado. Por ello, en la consulta diaria se trataba cada uno de los FRCV a medida que iban apareciendo en las sucesivas exploraciones que se practicaban en los reconocimientos periódicos.
Partiendo de esta base, el concepto de SM es bastante reciente. Fue Hanefed, en los años setenta del siglo XX, quien lo catálogo al observar que en algunos pacientes coexistían la obesidad troncular, con dislipoproteinemia, intolerancia a la glucosa o DM tipo 2, hipertensión, hiperuricemia, defecto de la fibrinolisis, hiperandrogenismo, hígado graso, osteoporosis y alta incidencia de enfermedad cardiovascular.
Es desde esta perspectiva que se establece, desde diferentes organismos sanitarios internacionales y consensos de diferentes especialidades, que el SM es complejo, poligénico y multifactorial. De aquí que se consensuasen los parámetros que van a definir el SM: cifra de triglicéridos, perímetro abdominal, glucemia y colesterol HDL.
La visión de la medicina laboral se plasma en diferentes estudios que sobre el SM se han realizado y publicado, tales como VIVA, MESYAS o el de Salud de Prevención y Salud Laboral de la Diputación de Cádiz, y de cuyos resultados hablaremos dado que son una demostración de que este síndrome puede ser diagnosticado desde la práctica del reconocimiento médico dentro de la vigilancia de la salud que realizamos en todos los servicios médicos.

El adecuado control de los factores de riesgo es uno de los principales retos de la cardiología actual. Sin embargo, en los registros actuales se evidencia una notable mejoría en su control en nuestro medio. Se han publicado en el presente año los primeros metaaná lisis que ponen en evidencia los beneficios de la ley antitabaco, los cuales afectan a toda la población pero de forma más evidente a los no fumadores.
Las evidencias acumuladas en los dos últimos años han motivado la revisión de las guías de hipertensión arterial. Hasta qué punto se pueden bajar las cifras de presión arterial en los diferentes colectivos de pacientes sigue siendo un aspecto controvertido. Por una parte, hay pruebas de la existencia de curva en J en pacientes con enfermedad cardiovascular y, por otra, falta evidencia científica para establecer una cifra concreta. Por ello, se van a plantear unos objetivos de presión más flexibles y de mayor aplicabilidad clínica. La ADA ha propuesto un importante cambio en el diagnóstico de la diabetes basándose en la hemoglobina glicosilada. Además, establece un objetivo de control flexible, como en el caso de la HTA, en relación con la situación clínica del paciente.
Con respecto al tratamiento hipolipemiante se cumple la norma de que cuanto más bajo mejor. Las últimas evidencias ponen de manifiesto que no hay riesgos en el descenso de los niveles de LDL.
El objetivo fundamental del tratamiento es conseguir la máxima reducción del riesgo cardiovascular total a largo plazo, lo cual requiere el correcto tratamiento de todos los factores de riesgo de forma integral.

Las empresas ofrecen a los trabajadores facilidades para lograr el equilibrio entre sus esfuerzos y sus compensaciones, entre la vida laboral y la familiar, entre el entorno del trabajo y el del ocio. Podemos afirmar que el trabajo es parte esencial de la vida. Por tanto, ¿cómo mantener el equilibrio en el trabajo y en la vida? La creciente diversidad de la fuerza de trabajo y de la tecnología continúa presionando a los empleados, así como la competencia global presiona a las empresas: ¿qué se genera? Trabajar más horas sacrificando el tiempo personal y familiar, un estrés que puede derivar en problemas que merman nuestras facultades y que, además, permanece instalado en el ritmo acelerado de la vida diaria sin tiempo para dejarnos recargar bate rías y produciendo problemas físicos y psíquicos, aumentando el ausentismo, incapacidad transitoria, hurtos, broncas, retrasos, trastornando nuestro sueño y todas cuantas más dificultades puedan añadir. Pero sólo una determina la gran trampa de nuestra sociedad moderna: los comportamientos adictivos. Se bebe demasiado, se aumenta el consumo de tabaco, de café, de fármacos... de modo que parece que acaba toda nuestra vida en una rueda que nunca para de girar en el sentido contrario al bienestar deseado.
El 63% de las personas con comportamientos adictivos están activas en el mercado de trabajo, según los datos del indicador de tratamiento para el último lustro en nuestra Comunitat Valenciana (2004-2008, Sistema Autonómico Valenciano de Información en Adicciones). Pese a la capacidad de los individuos que conforman este colectivo para mantener un empleo, vista la situación actual de crisis económica, sus comportamientos adictivos a menudo se convierten en un gran problema en el lugar de trabajo, tanto para ellos mismos como para sus compañeros y sus responsables de salud y/o los directivos de la empresa. Pero, a pesar de la gravedad del problema (y de la importancia que se le da en el Plan Nacional sobre Drogas, en los gobiernos autónomos e incluso en otras administraciones y empresas), no abunda la documentación que aborde este tema. Además, si añadimos la cada vez más estrecha relación entre el ocio y las drogas, sean éstas las que sean, legales o ilegales, obtenemos las premisas de cómo se pasa del trabajo al ocio o viceversa mediando un consumo de sustancias psicoactivas cada vez más acuciante.
Desde las revisiones de la literatura científica y la experiencia en la materia se pretende aclarar la forma de actuar sobre los problemas de los comportamientos adictivos en el ámbito laboral.

Desde que, en 1966, la Organización Internacional del Trabajo afirmara que "el 70% de los consumidores de alcohol y otras drogas tienen trabajo" hasta la actualidad, se han realizado muchas encuestas sobre la incidencia del consumo de drogas en el medio laboral, innumerables estudios y debates, con la difusión de muchos programas de actuación tanto preventivos como asistenciales.
Tenemos que afirmar como principio universal que las drogas han estado, están y estarán siempre presentes en nuestra sociedad y que, por lo tanto, debemos formarnos para abordar adecuadamente sus consecuencias. El ámbito laboral, en general, y el entorno de los trabajadores, en particular, no es ajeno a la cambiante realidad social, sino un fiel reflejo de la misma, en la que la competitividad, el consumismo, el hedonismo, etc., son valores sociales en alza y terreno abonado para el consumo de sustancias, incluso en ocasiones alabado y estimulado por los medios de comunicación. Debemos recordar que el 47% de los trabajadores fuma a diario. El 16% bebe a diario y el 12% realiza un consumo excesivo de alcohol. El 30% ha consumido alguna vez cannabis y el 8% lo ha fumado alguna vez. El 10% ha consumido tranquilizantes. El 9,6% ha consumido cocaína alguna vez y el 1,6% lo ha hecho en los últimos treinta días. El 34% de los trabajadores conocen a compañeros que abusan del alcohol o consumen otras drogas (La incidencia de las drogas en el mundo laboral, 2001. FAD y DG PNsD, 2002).
Mediante la revisión bibliográfica y al amparo de la propia experiencia en materia de drogodependencias, se pretende en esta ponencia efectuar las preguntas pertinentes para abordar el problema, dando las respuestas más adecuadas a la actualidad y proponiendo las actuaciones más eficaces.
Se abordarán la incidencia y la prevalencia del consumo de drogas, las sustancias preferidas, los factores de riesgo laborales y los no laborales, los problemas que generan los consumos, los costes directos e indirectos, los indicadores de consumos y la importancia de la información y la formación para realizar actuaciones preventivas y asistenciales desde un enfoque multidisciplinar con conocimiento de todos los recursos disponibles para uso de los profesionales de la salud y de todos los trabajadores.

Razones para intervenir sobre el tabaquismo en las empresas:
1. Económicas:
1.1. Costes derivados del tabaquismo: bajas por enfermedad, aumento de consultas a los servicios médicos, mortalidad prematura en empleados fumadores. Muchas muertes atribuibles al tabaquismo se producen antes de la jubilación. Necesidad de sustituir al trabajador. Pérdida de productividad. Aumento de las jubilaciones anticipadas, accidentes laborales y costes de seguros.
1.2. Beneficios para la empresa: disminución del absentismo. Aumento de la productividad. Mejoría de la salud de los trabajadores. Disminución del número de accidentes. Mejor imagen corporativa de la empresa.
2. Salud. En España se producen 55.000 muertes al año por el tabaco y 6.300 por inhalar humo ambiental. El tabaco produce más muertes e invalidez que cualquier otra enfermedad. Produce un aumento de riesgo de cánceres, destacando el de pulmón. Acorta la supervivencia 10 años.
Beneficios al abandonar el tabaquismo

• Aporta ventajas a corto, medio y largo plazo.
• Dependiente de la dosis y del tiempo transcurrido desde el abandono.
• Mejoría de la circulación y de la respiración.
• Reducción del riesgo de cáncer de pulmón, ACV y enfermedad coronaria.

Papel del médico de empresa

• Intervención breve. Es una estrategia de intervención en pacientes fumadores. Puede ser de intensidad variable y se aplica a todo fumador que acude a consulta o reconocimiento, adaptándola al estadio de cambio en que se encuentra el fumador. Ha de ser un consejo firme, serio y personalizado.
• Método de abordaje. Entrevista motivacional: es un modelo de entrevista destinado a ayudar al paciente a que adquiera un compromiso y alcance el deseo de cambiar.
• Seguimiento y prevención de recaídas. Refuerzo en la decisión de no fumar, revisión de los beneficios del abandono y ayuda para resolver los problemas que surjan tras el abandono.

Tratamientos

• Terapia sustitutiva con nicotina. Se administra nicotina por una vía diferente a los cigarrillos y en una dosis suficiente como para disminuir los síntomas de abstinencia pero insuficiente para crear dependencia. Es un tratamiento eficaz. Indicaciones: fumadores con dependencia leve-moderada. Se puede usar en embarazo. Efectos adversos: síntomas locales en el lugar de administración. Náuseas, vómitos, trastornos del sueño.
• Bupropion. Antidepresivo, parece actuar como antagonista no competitivo del receptor nicotínico. Es un tratamiento eficaz, especialmente útil en mujeres y pacientes con antecedentes depresivos. Contraindicaciones: historial de convulsiones o situaciones que favorezcan su aparición.
• Vareniclina. Actúa sobre receptores nicotínicos. Agonista parcial: como agonista disminuye el craving y como antagonista disminuye la recompensa asociada al consumo. Se ha demostrado su eficacia a largo plazo, lo que permite mayores tasas de abstinencia continua. Indicaciones: fumadores con dependencia moderada-grave. Efectos adversos: náuseas, alteraciones del sueño, flatulencia.